Firma consentimiento - Pura Medicina Estetica

Firma de consentimiento

DOCUMENTO INFORMATIVO Y CONFORMIDAD

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTACIÓN DE HILOS TENSORES

En cumplimiento de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE 15-11-02), le ofrecemos por escrito y de manera comprensible, información sobre IMPLANTACIÓN DE HILOS TENSORES. No obstante, dicha información le ha sido ya sucintamente facilitada de forma oral por el médico que suscribe, que asimismo y a requerimiento de Vd. ha ido contestando a todas las preguntas objeto de su interés y relacionadas con el tratamiento. El presente documento no es sino la trascripción gráfica de dicha información, a fin de facilitar su comprensión y motivar una autorización reflexiva y pausada. Es importante que lea esta información de forma clara y completa. Por favor firme o ponga sus iniciales en cada página para indicar así que la ha leído y firme el documento de consentimiento para el procedimiento propuesto por su médico. Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Tipo de documento: Número de documento: Domicilio: Población: País: Teléfono: DECLARO: Que por el presente documento REQUIERO Y AUTORIZO al Doctor/a con el número de colegiado que realice en mi persona, el tratamiento conocido como IMPLANTES CON ÁCIDO HIALURÓNICO por ser éste el escogido por mí frente a las alternativas: Ácido hialurónico, inductores de colágeno. En este caso me serán implantados hilos de la marca: He sido correctamente informado, y los acepto, los riesgos comúnmente conocidos de la pre – medicación, la anestesia y/o el tratamiento que me han de realizar. CONSIENTO, en caso de ser necesario, en la administración de anestesia local dada por o bajo la dirección del Dr/a . CONOZCO y ACEPTO la capacitación profesional del facultativo para realizar este tratamiento. Las sustancias y aparatos empleados han sido autorizados para su uso en medicina estética y ostenta la marca CE y número de registro sanitario correspondiente. CONFIRMO que el tratamiento mencionado, me ha sido explicado a fondo, por el facultativo en palabras comprensibles para mí, los riesgos típicos que tiene, los efectos no deseados, los riesgos característicos a mi persona, así como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir teniendo un post-tratamiento normal. Se me han explicado, igualmente otras opciones existentes que están disponibles en el mercado, con pros y contras de cada una de ellas. Teniendo esto en cuenta he escogido el tratamiento anteriormente descrito. También se me ha informado, en términos de probabilidades, de los resultados del procedimiento según referencias de la literatura científica contrastada y de la experiencia previa del profesional en la realización de estos procedimientos. BREVE EXPLICACION DEL TRATAMIENTO: La implantación de ambos tipos de hilos está indicada para prevenir y tratar los cambios involutivos (flacidez) de zonas de cara y cuello, como consecuencia del envejecimiento, u otros factores, mediante la implantación subdérmica de los mismos. Conforme el individuo envejece, la piel y los músculos de la región de la cara empiezan a perder tono. La implantación de hilo tensor o estimulador estimula la formación de nuevo colágeno, si bien no puede detener el proceso de envejecimiento, puede mejorar los síntomas del envejecimiento mediante el relleno de la arruga con el colágeno propio y la reafirmación que provoca al tensionar la piel. La técnica de la implantación (tipo de hilo y su combinación) así como el volumen de armado de la piel (nº de hilos) se individualiza para cada paciente en función de los cambios involutivos de los tejidos de cara y cuello. Los hilos pueden ser lisos, espículados o con conos, se elegirán según la indicación y tipo de piel. Se realiza con anestesia tópica o local. TRATAMIENTO ALTERNATIVO Pueden intentar mejorar la laxitud cutánea y arrugas mediante cirugía (lifting) u otros tratamientos, como la radiofrecuencia, algunos tipos de peeling químicos profundos o laserlipólisis. Existen riesgos y complicaciones asociados con las formas alternativas de tratamiento. RIESGOS DE LA IMPLANTACIÓN DE HILOS Cualquier procedimiento médico entraña un cierto riesgo y es importante que usted comprenda los riesgos asociados a la implantación de hilos. Aunque la mayoría de los pacientes no experimentan las siguientes complicaciones, usted debe tener en cuenta que existe la posibilidad de que se presenten, en cuyo caso debe comunicarlo y consultarlo con su médico estético.

Hematomas: Es frecuente. Se recomienda no tomar aspirina ni alcohol 3 días antes del tratamiento, puesto que puede aumentar el riesgo de problemas de hematomas. Debe utilizar la pomada que se le haya prescrito para esta incidencia.
Inflamación e irritación local moderada del tejido como respuesta a la presencia de un cuerpo extraño. Puede durar entre 24-72 horas.
Visión cutánea de los hilos o frunces transitorios.
Derrames, edema o hinchazón leves que desparecen en el plazo de una semana y que pueden ser fácilmente enmascarados con maquillaje.
Infección: La infección es muy rara. Si ocurre una infección, puede ser necesario tratamiento adicional, incluyendo antibióticos.
Resultado insuficiente, o excesivo, reacción inmunológica al producto, granulomas, nódulos, alteraciones de la pigmentación, infecciones diferidas, etc.
Anestesia: Tanto la anestesia local como la tópica implican un riesgo. Si bien debido a las bajas dosis que se utilizan para el procedimiento estos son muy infrecuentes.

Existe la posibilidad de alergias, o complicaciones leves: parestesias transitorias, etc.

Reacciones alérgicas: Muy infrecuentes, pero los hilos están contraindicados en personas con sensibilidad o alergias conocidas a sus componentes. Las reacciones alérgicas pueden requerir tratamiento adicional.
Resultado insatisfactorio: Los efectos estéticos derivados de la implantación de hilos se producen de forma gradual empezando a ser visibles a las 2-3 semanas de la realización del implante y alcanzan su máximo desarrollo alrededor de los 3 meses.
Efectos a largo plazo: El tratamiento con hilos no detiene el proceso de envejecimiento. Los resultados no se mantienen indefinidamente, éstos van a depender de la edad, la técnica utilizada y la idiosincrasia del paciente. Se puede indicar que el efecto se produce durante un periodo de nueve meses a dos años.

CONTRAINDICACIONES: Enfermedades graves o descompensadas, infección activa en la zona, diabetes descompensada, antecedentes de cicatrización anómala, gestación, lactancia, herpes local recidivante, coagulopatías, enfermedades de colágeno descompensadas o graves. TRAS EL TRATAMIENTO se me ha recomendado evitar la movilización brusca de la zona, los masajes sobre la zona, el consumo de alcohol y la aplicación de maquillaje, la exposición directa al sol o al UVA, las saunas y baños de vapor, la práctica de ejercicio muy intenso, y apoyarme sobre la zona tratada. SE ME HA INFORMADO que el tratamiento consiste en una sesión, con una revisión y retoque si procede, a las cuatro semanas. El nº de hilos necesario para conseguir el efecto deseado se me ha comunicado de forma orientativa, siendo imposible de antemano conocer el número exacto, por la diferente forma de reacción de cada paciente. En caso de desear más hilos de los previamente pactados deberé ser informado previamente. La duración aproximada del producto me ha sido indicada según el prospecto del fabricante, aunque reconozco que mis circunstancias personales podrían propiciar una variación dentro de lo previsto. Los resultados se obtienen con mayor efectividad si el tratamiento realizado se complementa con otros tratamientos que potenciarán sus efec He sido correctamente informado, incluso por escrito (documentos de información) y/o mediante imágenes, de las características de este tratamiento: de sus fundamentos, de la forma y detalles de su realización, de sus mecanismos de acción, de sus efectos inmediatos, del proceso y evolución que seguiré en los siguientes días, semanas o meses, de los tratamientos complementarios necesarios, de las atenciones y precauciones que debo adoptar en las próximas horas o días, de la variabilidad en el tiempo necesario para el completo restablecimiento; aceptando, por lo tanto, que no se me puede asegurar la fecha en que podré reincorporarme a mis actividades habituales (afectivas, sociales, laborales y deportivas). DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales. La Historia Clínica y el resultado de las pruebas que se han efectuado al paciente no desaconsejan practicar el procedimiento médico indicado, al no aparecer, a priori, riesgos que puedan ser determinantes del fracaso de la técnica objetivamente considerada y que pretende el cumplimiento de sus expectativas. RECONOZCO que en el curso del tratamiento pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio de lo anteriormente planeado y doy aquí mi expresa autorización para el tratamiento de las mismas, incluyendo, traslado a centro hospitalario. En caso de complicaciones durante el tratamiento autorizo al Centro a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, según su mejor juicio profesional Los resultados pueden ser mejorados si el tratamiento realizado se complementa con otros tratamientos que potenciarán sus efectos (como toxina botulínica, peelings y otros). He sido informado de la necesidad de que, si durante el tratamiento se produjese una punción accidental del personal sanitario con mi sangre, de acuerdo con la buena praxis médica, se realicen las determinaciones analíticas procedentes en mi sangre, en lo relativo a posibles patologías de transmisión hemática, para la adopción de las medidas profilácticas más adecuadas. ME COMPROMETO a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las instrucciones del médico para antes, durante y después del tratamiento antes mencionado. Quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas postratamiento recomendadas por el Centro, así como acudir a las visitas de control indicadas por el médico. COMPRENDO que el fin del tratamiento es mejorar mi apariencia existiendo la posibilidad de que alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. En este sentido, se me informa que el resultado estético del tratamiento depende de factores como la facilidad de cicatrización, formación o no de queloides. Sé que la medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta. Comprendo que el resultado pueda no ser el esperado por mí y reconozco que no se me ha dado, en absoluto, tal garantía. El acto médico podría no agotarse en sí mismo y podría ser necesaria una actuación terapéutica posterior para lograr el objetivo por el que se está consintiendo. El coste del tratamiento incluye diversos cargos por los servicios prestados. El total incluye los honorarios de su médico, el costo de los materiales, equipo o producto. Los cargos cobrados por este procedimiento no incluyen los costos futuros potenciales para los procedimientos adicionales que usted elija o requiera a fin de revisar, optimizar o completar su resultado. Puede haber costos adicionales en caso de que surjan complicaciones debido al tratamiento. Los cargos por tratamientos secundarios relacionados con las revisiones y que no hayan sido previamente pactados también serán su responsabilidad. Al firmar el consentimiento para este procedimiento, usted reconoce que ha sido informado acerca de sus riesgos y consecuencias y acepta la responsabilidad de las decisiones clínicas que se tomaron junto con los costos económicos de todos los tratamientos futuros. AUTORIZO la obtención de fotografías y vídeos para una correcta valoración diagnóstica y para el control de la evaluación y de los resultados. Asimismo, autorizo a que se me practiquen fotografías de la zona intervenida que puedan ser utilizadas con fines científicos, docentes o médicos, quedando entendido que su uso no constituya ninguna violación a la intimidad o confidencialidad, a las que tengo derecho. ME CONSTA que mis datos van a ser tratados de forma automatizada, lo cual autorizo habiéndome sido explicados mis derechos de conformidad con la vigente LOPD: derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la Ley, manifestándome que puedo dirigirme por escrito a la Clínica, sin perjuicio de lo que se dispone en el Art. 8 de la Ley sobre datos relativos a la salud. Con mi firma, doy mi consentimiento expreso para que mis datos de carácter personal puedan ser tratados por la Clínica para procurar finalidades propias de la misma. Sé que la firma y otorgamiento de este consentimiento no supone ningún tipo de renuncia a reclamaciones futuras tanto de orden médico como legal. Sé también que puedo desdecirme de la firma de este consentimiento en cualquier momento previo a la realización del tratamiento. He podido aclarar todas mis dudas acerca de todo lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todas y cada uno de sus puntos y con la firma del documento ratifico y consiento que el tratamiento se realice. El paciente reconoce que se le ha informado expresamente que los resultados, efectos adversos y complicaciones del tratamiento estético que se le va a realizar podría complicarse si el paciente desarrollase la infección por COVID-19; por ello se le ha recomendado que tras el tratamiento evite el contacto con personas que padezcan o puedan padecer la enfermedad por este virus. Así mismo se le ha informado que la administración de vacunas, incluyendo las desarrolladas frente a COVID-19, pueden por su acción inmunológica alterar el curso previsto para el tratamiento que va a realizarse.

En Málaga, el .

Firma del Doctor

Nombre del doctor: Colegio: Número de colegiado:

Firma del Paciente

Firmar consentimiento

Nombre del paciente:

PIE DE REVOCACIÓN Igualmente he sido informado, y me doy plenamente por enterado, de que el presente consentimiento podrá ser revocado por el abajo firmante en cualquier momento, así como que, en su caso, dicha revocación deberá hacerse por escrito, habiendo, además, recibido amplia información de las consecuencias de mi decisión.