Consentimiento Ultraformer - Pura Medicina Estetica

Firma de consentimiento

DOCUMENTO INFORMATIVO Y CONFORMIDAD

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO DE HIFU ULTRAFORMER III

En cumplimiento de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE 15-11-02), le ofrecemos por escrito y de manera comprensible, información sobre TRATAMIENTO con el EQUIPO DE ULTRASONIDO DE ALTA INTENSIDAD (HIFU) ULTRAFORMER III. No obstante, dicha información le ha sido ya sucintamente facilitada de forma oral por el médico que suscribe, que asimismo y a requerimiento de Vd. ha ido contestando a todas las preguntas objeto de su interés y relacionadas con el tratamiento. El presente documento no es sino la trascripción gráfica de dicha información, a fin de facilitar su comprensión y motivar una autorización reflexiva y pausada. Es importante que lea esta información de forma clara y completa. Por favor firme o ponga sus iniciales en cada página para indicar así que la ha leído y firme el documento de consentimiento para el procedimiento propuesto por su médico. Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Tipo de documento: Número de documento: Domicilio: Población: País: Teléfono: DECLARO: Que por el presente documento REQUIERO Y AUTORIZO al Doctor/a con el número de colegiado que realice en mi persona, el tratamiento conocido como ULTRASONIDO DE ALTA INTENSIDAD (HIFU) ULTRAFORMER III. por ser éste el escogido por mí frente a las alternativas: Inductores de Colágeno inyectables. CONSIENTO, en caso de ser necesario, en la administración de anestesia local dada por o bajo la dirección del Dr/a . CONOZCO y ACEPTO la capacitación profesional del facultativo para realizar este tratamiento. Las sustancias y aparatos empleados han sido autorizados para su uso en medicina estética y ostenta la marca CE y número de registro sanitario correspondiente. CONFIRMO que el tratamiento mencionado, me ha sido explicado a fondo, por el facultativo en palabras comprensibles para mí, los riesgos típicos que tiene, los efectos no deseados, los riesgos característicos a mi persona, así como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir teniendo un post-tratamiento normal. Se me han explicado, igualmente otras opciones existentes que están disponibles en el mercado, con pros y contras de cada una de ellas. Teniendo esto en cuenta he escogido el tratamiento anteriormente descrito. También se me ha informado, en términos de probabilidades, de los resultados del procedimiento según referencias de la literatura científica contrastada y de la experiencia previa del profesional en la realización de estos procedimientos. BREVE EXPLICACIÓN DEL TRATAMIENTO: Consiste en la emisión sobre la piel de la zona a tratar de un ultrasonido focalizado de alta intensidad. Esta energía atraviesa la piel sin dañarla acumulándose en forma de micropuntos a una profundidad predefinida de hasta 13mm. Dicha energía provoca una micro-ablación del tejido por aumento de la temperatura entre 65-70ºC, lo cual provoca varios efectos:

Reducción de la grasa subdérmica de papada y cara.
Regeneración del tejido que se manifiesta por una mejora de la flacidez cutánea. Dicho efecto se inicia a partir del mes y suele durar entre 6 meses y un año.
Destrucción parcial de las glándulas sudoríparas.

¿QUÉ INDICACIONES TIENEN LOS TRATAMIENTOS DE ULTRASONIDOS? Flacidez de cara y cuello, así como de otras áreas del cuerpo como abdomen, brazos y rodillas. Disminución de grasa localizada. CONTRAINDICACIONES:

Pacientes portadores de marcapasos o prótesis metálicas.
Zonas a tratar afectadas por dermatitis, tatuajes, neoplasias o infecciones.
Pacientes inmunodeprimidos descompensados
Embarazo
Pacientes con alto riesgo de producir queloides.
Pacientes con herpes simple recidivante en el área a tratar salvo tratamiento preventivo
Lactancia
Epilepsia
Trastornos de la coagulación
Heridas abiertas.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Edema (hinchazón): El área tratada puede exhibir edema leve después del tratamiento con Ultraformer. Esto generalmente se resuelve en una semana.
Eritema (enrojecimiento): del área tratada puede presentar eritema inmediatamente después del tratamiento. Esto generalmente se resuelve a las pocas horas del tratamiento.
Sensibilidad: se puede experimentar sensibilidad al tacto después del procedimiento. Esto generalmente se resuelve dentro de las 2 semanas posteriores al tratamiento.
Hematomas: Los hematomas leves, causados por daños en los vasos sanguíneos de los tejidos blandos, pueden ocurrir ocasional y generalmente se resuelven dentro de las 2-3 semanas posteriores al tratamiento.
Protuberancias: la protuberancia leve, que es causada por una energía fuerte, generalmente se resuelve dentro de las 2 semanas posteriores al tratamiento.
Dolor: se pueden experimentar molestias momentáneas durante el procedimiento mientras se suministra energía de ultrasonido. Si los pacientes tienen molestias posteriores al procedimiento, la molestia generalmente desaparece en 2 días.
Cicatrización: si se utiliza una técnica de tratamiento incorrecta, es posible la formación de cicatrices.
No se han reportado lesiones nerviosas permanentes.

¿CÓMO SE APLICA EL TRATAMIENTO DE ULTRASONIDOS? Se aplica mediante un cabezal que emite en líneas de micro-puntos. Aunque el paciente puede notar algo de molestia en forma de calor, el procedimiento se realiza sin ningún tipo de anestesia. Es compatible con cualquier otra técnica médica-estética. Habitualmente suele realizarse el tratamiento dos veces al año; no obstante, y dependiendo del grado de flacidez y la respuesta biológica de cada persona puede ser necesario realizar alguna sesión más. ¿QUÉ CUIDADOS REQUIERE EL TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS? Inmediatamente después del tratamiento, la piel puede estar un poco enrojecida e inflamada. Este efecto desaparecerá en pocas horas. También puede notarse una sensación de hormigueo o leve alteración de la sensibilidad que puede durar unos días y en casos muy excepcionales, una semana. Antes de proceder al tratamiento, declaro que he sido correctamente informado, incluso por escrito (documentos de información) y/o mediante imágenes de las características de este tratamiento. Así mismo, he sido informado de sus fundamentos, de la forma de realización del proceso, de sus mecanismos de acción y de sus efectos inmediatos y posterior evolución de los mismos. También he sido asesorado en las atenciones y precauciones que debo adoptar en las próximas horas o días y de la variabilidad en el tiempo necesario para el completo desarrollo del tratamiento. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias, enfermedades o riesgos personales. Por tanto, no hay ninguna contraindicación que desaconseje practicar el procedimiento indicado al no aparecer, a priori, riesgos que puedan ser determinantes del fracaso de la técnica objetivamente considerada y que pretende el cumplimiento de sus expectativas. Se me ha informado de que el número de sesiones necesario para conseguir el efecto deseado se me ha comunicado de forma orientativa, siendo imposible de antemano conocer la cantidad exacta de las que son necesarias por la diferente forma de reacción de cada paciente. Así mismo, los resultados se obtienen con mayor efectividad si el tratamiento realizado se complementa con otros tratamientos que potenciarán sus efectos. He sido informado de la necesidad de que, si durante el tratamiento se produjese una punción accidental del personal sanitario con mi sangre, de acuerdo con la buena praxis médica, se me realicen las pertinentes analíticas en lo relativo a posibles patologías de transmisión hemática para la adopción de las medidas profilácticas más adecuadas. DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales. La Historia Clínica y el resultado de las pruebas que se han efectuado al paciente no desaconsejan practicar el procedimiento médico indicado, al no aparecer, a priori, riesgos que puedan ser determinantes del fracaso de la técnica objetivamente considerada y que pretende el cumplimiento de sus expectativas. RECONOZCO que en el curso del tratamiento pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio de lo anteriormente planeado y doy aquí mi expresa autorización para el tratamiento de las mismas, incluyendo, traslado a centro hospitalario. En caso de complicaciones durante el tratamiento autorizo al Centro a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, según su mejor juicio profesional Los resultados pueden ser mejorados si el tratamiento realizado se complementa con otros tratamientos que potenciarán sus efectos (como toxina botulínica, peelings y otros). ME COMPROMETO a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las instrucciones del médico para antes, durante y después del tratamiento antes mencionado. Quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas postratamiento recomendadas por el Centro, así como acudir a las visitas de control indicadas por el médico. COMPRENDO que el fin del tratamiento es mejorar mi apariencia existiendo la posibilidad de que alguna imperfección persista y que el resultado pueda no ser el esperado por mí. En este sentido, se me informa que el resultado estético del tratamiento depende de factores como la facilidad de cicatrización, formación o no de queloides. Sé que la medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfección absoluta. Comprendo que el resultado pueda no ser el esperado por mí y reconozco que no se me ha dado, en absoluto, tal garantía. El acto médico podría no agotarse en sí mismo y podría ser necesaria una actuación terapéutica posterior para lograr el objetivo por el que se está consintiendo. El coste del tratamiento incluye diversos cargos por los servicios prestados. El total incluye los honorarios de su médico, el costo de los materiales, equipo o producto. Los cargos cobrados por este procedimiento no incluyen los costos futuros potenciales para los procedimientos adicionales que usted elija o requiera a fin de revisar, optimizar o completar su resultado. Puede haber costos adicionales en caso de que surjan complicaciones debido al tratamiento. Los cargos por tratamientos secundarios relacionados con las revisiones y que no hayan sido previamente pactados también serán su responsabilidad. Al firmar el consentimiento para este procedimiento, usted reconoce que ha sido informado acerca de sus riesgos y consecuencias y acepta la responsabilidad de las decisiones clínicas que se tomaron junto con los costos económicos de todos los tratamientos futuros. AUTORIZO la obtención de fotografías y vídeos para una correcta valoración diagnóstica y para el control de la evaluación y de los resultados. Asimismo, autorizo a que se me practiquen fotografías de la zona intervenida que puedan ser utilizadas con fines científicos, docentes o médicos, quedando entendido que su uso no constituya ninguna violación a la intimidad o confidencialidad, a las que tengo derecho. ME CONSTA que mis datos van a ser tratados de forma automatizada, lo cual autorizo habiéndome sido explicados mis derechos de conformidad con la vigente LOPD: derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición previstos en la Ley, manifestándome que puedo dirigirme por escrito a la Clínica, sin perjuicio de lo que se dispone en el Art. 8 de la Ley sobre datos relativos a la salud. Con mi firma, doy mi consentimiento expreso para que mis datos de carácter personal puedan ser tratados por la Clínica para procurar finalidades propias de la misma. Sé que la firma y otorgamiento de este consentimiento no supone ningún tipo de renuncia a reclamaciones futuras tanto de orden médico como legal. Sé también que puedo desdecirme de la firma de este consentimiento en cualquier momento previo a la realización del tratamiento. He podido aclarar todas mis dudas acerca de todo lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todas y cada uno de sus puntos y con la firma del documento ratifico y consiento que el tratamiento se realice. El paciente reconoce que se le ha informado expresamente que los resultados, efectos adversos y complicaciones del tratamiento estético que se le va a realizar podría complicarse si el paciente desarrollase la infección por COVID-19; por ello se le ha recomendado que tras el tratamiento evite el contacto con personas que padezcan o puedan padecer la enfermedad por este virus. Así mismo se le ha informado que la administración de vacunas, incluyendo las desarrolladas frente a COVID-19, pueden por su acción inmunológica alterar el curso previsto para el tratamiento que va a realizarse.

En Málaga, el .

Firma del Doctor

Nombre del doctor: Colegio: Número de colegiado:

Firma del Paciente

Firmar consentimiento

Nombre del paciente:

PIE DE REVOCACIÓN Igualmente he sido informado, y me doy plenamente por enterado, de que el presente consentimiento podrá ser revocado por el abajo firmante en cualquier momento, así como que, en su caso, dicha revocación deberá hacerse por escrito, habiendo, además, recibido amplia información de las consecuencias de mi decisión.